医院未如实记载患者重要病情的责任承担——原告沈某诉被告重庆涪陵某医院医疗损害责任纠纷案

　　【基本案情】
　　2016年12月3日，原告因摔伤腰部到被告医院住院治疗，入院情况：腰背部叩压痛明显、左髋压痛明显，右上肢缺失，余四肢肢肌力、肌张力正常，浅深反射对称，病理征未引出等。被诊断为脊柱骨折（胸12腰1、2、3及骶3椎体压缩性骨折）等。2016年12月23日，被告医院的医生朱芸为原告进行了“胸12、腰1骨折经皮穿刺椎体成形术”。手术经过载明：“患者俯卧于手术台，腹部垫空，常规消毒腰背部、铺巾，先C臂反复透视确定胸12椎体，透视定期胸12椎体双侧椎弓根在背部体表投影，然后……,并反复透视确认骨水泥无外漏，注入量满意后，等待骨水泥完全变硬后，拔出穿刺针及套管，缝合穿刺口……。手术顺利，麻醉满意，术后患者双下肢感觉活动正常。”出院情况：“现患者诉腰背疼痛较前缓解，骶部疼痛稍缓解……，右下肢肌力III级，左下肢肌力IV+,浅深反射对称，病理征未引出。”出院医嘱：转重庆新桥医院进一步治疗。
　　原告于2017年1月16日从被告医院转入第三军医大学新桥医院治疗。入院情况：“患者因椎体成形术后大小便失禁不全瘫20+天入院，查体左侧屈髋及伸膝肌力约2级，踝背伸、翘肌及踝跖屈肌力约2-3级；右侧屈髋及伸膝肌力约2级，踝背伸、翘肌及踝跖屈肌力约1-2级；鞍区皮肤感觉患者无法配合查体，肛门反射未引出。术前腰椎CT提示腰1椎体右侧缘及相应平面椎管右份不规则高密度影，并该平面椎管受压变窄。腰椎MR提示腰1椎体平面脊髓显示紊乱、信号异常，脊髓损伤。术后复查X线片提示胸12、腰1椎植入骨水泥影，腰1椎体右前方可见骨水泥影；胸腰椎见内固定影。”该院于2017年1月22日行“腰1椎管减压、异物取出、融合内固定术”，术中发现原告体内异物为骨水泥，大小约0.5×1.0×1.5cm。术后原告于2017年2月13日出院，出院医嘱载明加强康复、定期复查和密切随访等。随后原告转入第三军医大学西南医院康复理疗科，入院诊断为不全截瘫、肺部感染等，于2017年3月20日出院，出院医嘱载明加强恢复训练，注意预防压疮、尿路感染等并发症，服用相关药物及门诊随访等。随后原告转入被告医院住院治疗，入院诊断为不全截瘫、肺部感染等，于2017年7月24日出院，出院医嘱载明院外继续治疗，加强肢体训练，门诊随访等。
　　2017年3月2日，经原告申请，本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对被告医院在对沈洪明的治疗过程中是否存在过错，如果存在过错，其过错与损害后果的因果关系与参与度大小；及伤残等级、护理期限、营养期限、后续治疗费和残疾辅助器具费等问题进行司法鉴定。关于医疗过错和参与度，西南政法大学司法鉴定中心经鉴定认为：（一）对医方医疗行为的评估。1、诊断明确，有手术指征，术式选择正确，术前沟通尚可，有相关的风险告知。2、术前对胸腰椎部位进行了X线平片和MR检查，但未见CT检查，稍有不足。X线平片可以帮助诊断椎骨有无压缩性骨折，MR检查可以分辨新旧骨折，而CT检查可以了解椎骨终板有无裂缝。如果事先明确终板有裂缝，骨水泥就应调干一些，剂量也不宜用多。3、根据病人的病情，客观情况是，术后出现二便失禁、双下肢肌力减退，但医方的病历上未记载这些信息，违反了相关的法律规定。（二）因果关系及参与度。1、医方2017年1月14日的CT片提示：T12、L1椎体内外和相应椎管内见斑片状高密度影，结合病人的症状和体征，说明椎体成形术后致骨水泥渗漏，与脊髓损伤有密切关系。2、病人自身的疾病需要行胸12、腰1骨折经皮穿刺椎体成形术，术前也告知了术后出现的并发症，患者知情并同意手术。术后出现的并发症，证明病人的椎骨终板有裂缝，这一自身因素使手术的难度增大。故被告医院对沈洪明的诊疗行为有过错，建议法庭考虑医方的参与度为主要因素。关于伤残等级等，西南政法大学司法鉴定中心经鉴定认为：沈洪明属于二级伤残；属于完全护理依赖，建议护理人数2人；营养期限约300日；后续治疗费目前难以正确评估；康复费约5000元；防褥疮床垫费约2000元，使用年限为2年。原告为此花费鉴定费15350元。经质证，原告认为被告医院应该承担全部事故责任，被告认为其只应承担次要责任。经法庭释明，原被告均不申请鉴定人出庭作证。故本院书面要求西南政法大学司法鉴定中心对下列问题予以解释：一、本案手术前被告医院进行的MR检查可否代替CT检查。二、患者承担本次事故次要责任的原因。三、骨水泥渗漏与患者脊髓受损的因果关系。四、朱芸医生是否具有本案手术资质。五、依据医疗规范，本案手术后被告医院是否需要进行CT、MR 等检查，如果医院未作任何检查，是否会延误治疗。西南政法大学司法鉴定中心书面回复称：一、本案被告医院所作的MR检查不能代替CT检查，因为MR检查可以分辨新旧骨折，而CT检查可以了解椎骨终板有无裂缝。二、患者承担次要责任的因素为高龄、自身疾病重而复杂或特殊。三、骨水泥沉淀在脊髓腔中坚如硬石，当然会对娇嫩的脊髓造成损伤。因病人的疾病需要手术治疗，手术本身带有创伤性，隐含风险，这是医方不能承担全部责任的原因。四、手术医生的资质问题不属于鉴定范围。西南政法大学司法鉴定中心对本院的第五个问题未回复。
诉讼中，因原被告对本案事实争议较大，本院委托涪陵区卫生与计划生育委员会协助调查被告医院在治疗沈洪明的过程中是否存在医生违规缺乏资质越级手术和病历造假的问题。涪陵区卫生与计划生育委员会经调查后回复称：被告医院已经授权朱芸医生部分四级手术资质（关节置换及脊柱手术），故其医生资质合规，不存在缺乏手术资质的情况。手术记录并无修改痕迹，至于是否与实际情况相符合，无法查证。病程记录和出院记录上存在多处修改情况，修改是否形成伪造病历的事实，需要组织专家进行论证。涪陵区卫生与计划生育委员会同时向本院提交了相关的病历资料。根据涪陵区卫生与计划生育委员会提交的病历资料显示：2017年1月3日，因患者行腰椎椎体成形术后，双下肢肌力稍差，骨科请求内五病区邓北强主任会诊，会诊意见为：查体欠配合，右上肢缺失，胸11-腰4椎体叩痛，床上翻身困难。左手肌力正常，左下肢肌力3级，右下肢肌力约2级。患者多椎体骨折，有肿瘤截瘫史，故建议复查胸腰椎MRI（必要时EST检查），若有新鲜椎体骨折，则要考虑肿瘤可能。患者肌力改变明显，有糖尿病，有卒中病史，不排除再次卒中可能，建议头颅MRI检查。2017年1月11日，因患者行腰椎椎体成形术后，出现神志淡漠，言语不清，对光反射迟钝，骨科请求神经内科何亮医生会诊，会诊意见为：神志清楚，精神萎靡……，左侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力检查不配合，估计1-2级。……同时注意完善腰椎MR、肌电图、诱发电位了解双侧下肢无力原因，据病情变化调整诊疗方案，我科随访。
　　再查明，中华医学会放射学分会介入学组撰写的《经皮椎体成形术操作技术专家共识》（《中华放射学杂志》2014年1月第48卷第1期》）载明：“CT检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整，椎管内是否有游离骨碎片等。MRI和CT是PVP（经皮椎体成形术）前必须进行的影像检查方法。……骨水泥渗漏椎管可压迫脊髓或马尾神经导致瘫痪，发生率较低。当椎管内渗漏出明显脊髓受压症状时，需尽早外科手术摘除椎管内已聚合变硬的骨水泥才能避免瘫痪的发生。”
【案件焦点】
　　本案的争议焦点为涪陵中心医院是否应该承担本次医疗损害全部的侵权赔偿责任。
【法院裁判要旨】
　　重庆市涪陵区人民法院经审理认为，结合西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见和全案证据，原告要求被告承担全部的侵权赔偿责任有充分的事实和法律依据，具体分析如下：西南政法大学司法鉴定中心认为本案骨水泥渗漏与原告脊髓损伤有密切的关系，涪陵中心医院术前未进行CT检查，且病历上没有如实记载原告术后二便失禁和双下肢肌力减退的客观事实，违反了相关法律规定，建议法庭考虑医方的参与度为主要因素。关于导致本次事故的次要因素，西南政法大学司法鉴定中心补充回复称系原告高龄、自身疾病重而复杂或特殊，且因病人的疾病需要手术治疗，手术本身带有创伤性，隐含风险，故医方不能承担全部责任。
　　西南政法大学司法鉴定中心认为本案手术前应该进行CT检查以确定椎骨终板是否有裂缝，中华医学会放射学分会介入学组撰写的《经皮椎体成形术操作技术专家共识》也认为该手术前必须进行CT检查，而涪陵中心医院实际上却没有进行CT检查，违反了本案手术通常的诊疗规范，具有重大过失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）款：医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构具有过错之规定，应推定被告具有过错。根据涪陵区卫生与计划生育委员会向法庭提交的会诊资料可知，被告明知原告术后出现了二便失禁和双下肢肌力大幅减退等严重不良临床反应，却没有及时采取措施检查病因，更没有及时取出渗漏的骨水泥避免原告的脊髓损伤，导致原告出现截瘫的严重后果。且被告并没有在病历上如实记载该不良临床反应，反而在手术经过中载明“术后患者双下肢感觉活动正常”，在出院情况中载明“右下肢肌力III级，左下肢肌力IV+，浅深反射对称等”。一方面被告漏记原告术后二便失禁的重要病情，另一方面未如实记录肌力减退的情况，违反了医院病历书写的相关强制规范，应推定被告具有过错。综上，基于被告存在明显违反诊疗规范和病历记载不实的过错行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，应推定被告具有过错，在被告未能举证证明原告对其损害结果的发生存在过错或存在自身参与因素的情况下，应由被告承担全部的赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
　　一、重庆涪陵某医院于本判决生效后十日内赔偿沈某因本次医疗事故造成的损失共计765879.70元；
　　二、重庆涪陵某医院于本判决生效后十日内支付重庆市涪陵区社会保险局报销的医疗费186788.06元；
　　三、驳回沈某的其他诉讼请求。
【法官后语】
　　本案处理重点主要在于对被告医院未如实记载原告重要病情情况的认定。
　　关于医疗侵权责任的归责原则问题，各国规则不一，有医疗机构承担无过错责任、过错推定责任或过错责任等不同形式。《侵权责任法》施行前，没有相关基本法律对医疗侵权行为的归责原则明文规定。最高人民法院于2002年颁行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。故当时司法实务对医疗侵权责任规则原则实行的是过错推定担责。2009年，《侵权责任法》完全改变了最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，对医疗侵权行为明文规定为过错责任，即由患者对医疗机构的过错承担客观意义上的举证责任，如果患者无法举证证明医疗机构具有过错，则承担败诉的不利后果。《侵权责任法》为缓和患者的举证困难，特规定了三种特殊情况医疗机构的过错推定责任，即医疗机构违反诊疗规范、隐匿或者拒绝提供相关病例资料和伪造、篡改或者销毁病例资料。本案中，经审理查明，被告医院明知原告术后出现了二便失禁和双下肢肌力大幅减退等严重不良临床反应，却没有及时采取措施检查病因，更没有及时取出渗漏的骨水泥避免原告的脊髓损伤，导致原告出现截瘫的严重后果。且被告并没有在病历上如实记载该不良临床反应，反而在手术经过中载明“术后患者双下肢感觉活动正常”，在出院情况中载明“右下肢肌力III级，左下肢肌力IV+，浅深反射对称等”。一方面被告漏记原告术后二便失禁的重要病情，另一方面未如实记录肌力减退的情况。据此，一方面可以认定被告医院违反了相关的诊疗规范，具有过错，鉴定机构已经据此认定被告医院具有主要过错。另一方面，鉴定机构在评价双方的责任时却没有考虑被告医院在病历中隐瞒原告重要病情的事实，该事实也不该当于隐匿或者拒绝提供相关病例资料和伪造、篡改或者销毁病例资料的情形。如果仅仅依据鉴定机构的意见认定被告医院承担主要责任，则相当于对于被告医院在病历中隐瞒原告重要病情的事实网开一面，显然不合理。在《侵权责任法》将医疗侵权责任纠纷规定为过错归责原则，但医疗行为具有很强的专业性，医患双方存在信息极其不对称，证据偏在及武器不平等的现实背景下，法官善用过错推定归责，符合实质正义。故本案中，通过类推适用“伪造、篡改或者销毁病例资料推定医疗机构具有过错”的规则，将医疗机构在病历中隐瞒原告重要病情的事实纳入法律评价范围，推定医疗机构具有过错，在医疗机构未能提出反证推翻的情况下，认定其承担全部赔偿责任，始符合实质正义。